Klasyfikacja i wartościowanie leków psychofarmakologicznych

Okoliczność poprzednio omówiona odegrała ogromną rolę w klasyfikacji i wartościowaniu leków psychofarmakologicznych. Lawina publikacji klinicz­nych poświęconych wszelkim lekom psychofarmakologicznym jest tak olbrzy­mia, że rozeznanie w ich obiektywnej wartości stałoby się niemożliwe, gdy­byśmy mieli bezkrytycznie wierzyć wszystkim autorom i wszystkim firmom farmaceutycznym. Nie ma dzisiaj leku, na temat którego nie byłoby poważ­nych i licznych publikacji, przemawiających wymownie za jego skutecznością. Świat lekarski stopniowo traci zaufanie. Nie wiemy, jakim sprawdzianom wie­rzyć, a jakim nie. Nie najlepsza systematyka leków psycholarmakologicznych wynika z niezbyt precyzyjnej systematyki chorób psychicznych i z nieznajo­mości diagnostyki psychiatrycznej. Publikacje, które wyraźnie nie określają, jakie psychozy występowały w grupie leczonych chorych, nie mogą sobie rościć prawa do opowiadania się za wartością ?leczniczą tego czy innego leku. Najczęstszy błąd tych publikacji polega na niedostatecznym rozgraniczeniu psychoz od nerwic, na mętnym podziale samych psychoz oraz na niedostatecz­nym rozróżnieniu diagnostycznym pojęć symptomatologicznych, syndromologicznych i nozologicznych. Gdyby wprowadzenie do lecznictwa psychiatrycz­nego pochodnych fenotiazyny z chloropromazyną na czele nie dokonało nicze­go więcej jak tylko dzieła symptomatologicznego, polegającego na daniu lekarzom w rękę środków zdolnych łagodzić lub usuwać ogólne objawy psy­choz, to nie byłoby przewrotu w lecznictwie; środków bowiem służących do łagodzenia objawów farmakologia miała dotąd sporo. Były to sedativa i excitantia, remedia anxiolytica (przeciwlękowe), nervina itd. Skutecznych leków psychofarmakologicznych, skierowanych przeciw jednostkom nozologicznym, w swej istocie na pewno łub hipotetycznie organicznym, np. schizophrenia simplex, podłoże cyklofrenii, paranoja .endogenna itd., dotąd nie wynaleziono. Nie pozostaje więc nic innego, jak wspaniałe osiągnięcia lecznictwa psycho-farmakologicznego przypisać ich zdolności usuwania zespołów psychotycznych, np. paranoidalnego lub katatonicznego, zespołu depresji endogennej lub para­noi prawdziwej itd. Kto tych pojęć syndromologicznych nie uznaje lub nie rozumie, ten nie będzie posiadał kryterium do rozróżnienia leku wartościowego syndromologicznie, tj. zdolnego usunąć zespól psychotyczny niezależnie od wpływu sugestii leczniczej, od leku wartościowego tylko symptomatologicznie, tj. zdolnego łagodzić lub usuwać tylko poszczególne objawy. W tym drugim wypadku psychoza trwa nadal, jednakże chory jest np. spokojniejszy, wypo­wiada mniej urojeń, dysymuluje omamy, jako katatonik lepiej się odżywia, jest nieco żywszy, daje się nakłonić do pracy itd. Sprawdzianem wartości leku jest dla klinicysty zdolność leczniczego usunięcia całego zespołu psychotycz­nego, gdyż tej właściwości nie mają tzw. trankwilizatory, tak jak nie posia­dały jej dawne leki.

Opierając się na tym sprawdzianie klinicznym, dzielimy wszystkie leki psy­chotropowe na dwie wielkie kategorie: 1) leki syndromolityczne i 2) leki symptom olityczne.

1. Leki syndromolityczne zdolne są usuwać całe zespoły psycho­tyczne wyłącznie siłą swoich właściwości biochemicznych, przy czym czynnik sugestii może nie odgrywać w ogóle żadnej roli lub tylko wyraźnie wtórną albo pomocniczą. Przykłady: nie da się choremu wyperswadować omamów; można mu na chwilę co najwyżej wpoić powierzchowną wątpliwość co do realności przeżywanych zjawisk halucynacyjnych. To samo dotyczy urojeń, które często nawet pod wpływem usilnej perswazji raczej się zaostrzają i roz­szerzają na dalsze osoby i wydarzenia. Zjawisko to widujemy zarówno w sto­sunku do nie usystematyzowanych urojeń schizofrenicznych, jak i w stosunku do logicznie zwartych urojeń paranoicznych i parafrenicznych. Moc syndromolityczną miały już metody leczenia wstrząsami (insulinoterapia, sejsmoterapia), nie było jednak związków chemicznych obdarzonych tą potężną właści­wością. Przewrotu tego dokonały dopiero pochodne fenotiazyny. Wartość syndromolityczna pochodnych rezerpiny jest bardziej problematyczna. Potężną wartość syndromolityczną mają śpiączki atropinowe, chociaż nie udało nam się dotąd rozstrzygnąć pytania, czy działa tu leczniczo sama atropina, czy ra­czej uzyskany w ten sposób stan wstrząsowy. Dopiero gdy za pomocą leków tej kategorii uzyskamy ustąpienie zespołu psychotycznego łub jego znaczne zelżenie, dopiero wówczas mogą mieć pole do popisu metody psychoterapeu­tyczne. Rozpowszechnione na Zachodzie leczenie psychoz schizofrenicznych psychoanalizą lub innymi metodami psychoterapii wydaje mi się czymś w ro­dzaju błędu w sztuce; nie wierzę też w prawdziwość ogłaszanych niekiedy osiągnięć leczniczych wobec faktu, że psychozy schizofreniczne ustępują nie­kiedy samorzutnie. Te same zastrzeżenia dotyczą również zespołów cyklofrenicznych, stanów depresyjnych i maniakalnych. Kiedy byłem młody, sam pory­wałem się kilkakrotnie na próby leczenia depresji endogennej i stanu hipomaniakalnego za pomocą psychoanalizy. Błędy te prowadziły albo do rozczarowa­nia, albo do złudzenia, że osiągnięta remisja była moim dziełem i moją zasługą, chociaż chorzy i ich rodziny przypisywali niesłusznie moim wytężonym wysił­kom psychoterapeutycznym uzyskany wynik. Dzisiaj jestem już wolny od ta­kich samozłudzeń i przestrzegam przed nimi młodszych kolegów. Depresja endogenna ustępuje pod działaniem wstrząsu elektrycznego lub indoklonowego, albo pod działaniem imipraminy (tofranilu) ? potężnego leku syndromolitycznego. Psychoterapia ma tu natomiast doniosłe znaczenie pomocnicze i wtórne.

Leków syndromoiitycznych jest obecnie dużo. Są to przede wszystkim po­chodne fenotiazyny. Jest też parę innych związków chemicznych działających również na międzymózgowie i mających właściwości syndromolityczne. Prze­ważająca jednak większość propagowanych pod rozmaitymi nazwami leków psychofarmakologicznych ? to trankwilizatory, środki tylko symptomolityczne. Reklama firm farmaceutycznych przypisuje im oczywiście różne cenne właściwości antypsychotyczne; propagandzie tej nie trzeba wierzyć. Szczegól­nym nadużyciem tego typu jest zalecanie niewątpliwych trankwiłizatorów jako środków antydepresyjnych. Ponieważ stany depresyjne są cierpieniem bardzo częstym, dlatego wysiłki firm farmaceutycznych są szczególnie intensywne, byleby tylko pozyskać rzesze odbiorców tej kategorii. Zataja się przy tym rzecz psychiatrom dobrze znaną, że przy stawianiu wskazań do stosowania tego czy innego aritidepressivum trzeba mieć, pewność różnicową, czy chodzi o depresję endogenną, czy inną. Do depresji endogennych zaliczamy również tzw. depresje inwolucyjne. Wśród leków przeciwdepresyjnych ?prawdziwych”, tzn. mających działanie syndromolityczne niezależnie od sugestii, rozróżniamy dwie grupy: tymoleptyki oraz leki hamujące monoaminooksydazę. Ta druga grupa, niebezpieczna w użyciu, wchodzi w rachubę tylko w leczeniu klinicz­nym i zastrzeżona jest wyłącznie dla specjalistów. Lekarze praktycy niepsychiatrzy, zwłaszcza pracujący w warunkach lecznictwa otwartego, nie powinni ich w ogóle stosować (nialamid, niamid, nuredal itp.). Praktycznie wchodzą więc w rachubę tylko tymoleptyki, których naczelnymi przedstawicielami są imipramina i amitryptylina i ich pochodne. Pod działaniem leków tymolep- tycznych ustępują, przy umiejętnym ich stosowaniu, endogenne postacie de­presji. Jak przy stosowaniu środków przeciwpsychotycznych, tak i tutaj psy­choterapia ma jedynie rolę wspomagającą. Propagowanie różnych trankwilizatorów jako rzekomych leków antydepresyjnych jest sprzeczne z prawdą. Trankwilizatory bywają skuteczne tylko jako leki symptomolityczne, wskaza­ne są więc w depresjach reaktywnych lub nerwicowych. Stosowanie ich w de­presji endogennej graniczy z błędem w sztuce. Lekarze nie znający diagnostyki psychiatrycznej i niezdolni odróżnić depresji endogennej od innych depresji i od innych cierpień niby-somatycznych, nie powinni się w ogóle brać do leczenia tych stanów, tylko przekazać takich chorych we właściwe ręce. Bio­rąc się do leczenia, lekarze ci nie wiedzą, że ryzykują życie chorego. Ze statystyk wynika, że 8% chorych z depresją endogenną kończy samobójstwem. Wprawdzie nowoczesne lecznictwo aktywne zmniejszyło znacznie tę posępną pozycję statystyczną, niemniej niebezpieczeństwo jest wciąż jeszcze olbrzymie. Ogromny odsetek samobójstw z nie wyjaśnionych motywów, a także duży odsetek samobójstw z pobudek pozornie wyjaśnionych przypada albo na psy­chozy schizofreniczne, albo właśnie na depresje endogenne. Zwykle rzecz ma się w ten sposób, że chory w stanie depresji endogennej szuka jako ostatniej deski ratunku porady lekarskiej. Nie znajdując ze strony lekarza pomocy, popada w stan rozpaczy i urzeczywistnia swój zamiar samobójczy. Nie znaj­duje zaś oczekiwanej pomocy, ponieważ lekarz albo zlekceważy jego skargi hipochondryczne, widząc w nich histerię lub chęć wymigania się od pracy, albo zastosuje leczenie, które wbrew obietnicom okaże się bezskuteczne. Le­czenie depresji endogennej należy bowiem właściwie niemal zawsze do lecz­nictwa zamkniętego. Tylko wytrawny psychiatra może sobie pozwolić na le­czenie tych przypadków extra muros. Potrafi bowiem na podstawie doświad­czenia przewidzieć prawdopodobieństwo lub nieprawdopodobieństwo samobój­stwa. Natomiast wszyscy inni lekarze powinni się wstrzymać od leczenia wszelkich stanów, które z pozoru mogą wyglądać na psychonerwicę lub coś podobnego, a w rzeczywistości mogą być depresją endogenną. Zalecić w ta­kim diagnostycznie niepewnym przypadku trankwilizatory, to tyle co igrać z życiem chorego.

Szczególna krzywda chorego, ale zarazem i krzywda ogółu, wynika z lekko­myślnego zapisywania kosztownych leków zagranicznych. Nie mówiąc już o niepotrzebnym wywozie dewiz za granicę, zwrócić trzeba uwagę na bez­myślność niektórych lekarzy, którzy schlebiają snobizmowi naszej publicz­ności i pogłębiają jej brak zaufania w wartość leków krajowych. Zapisując niepotrzebnie lek zagraniczny, chociaż jest równie dobry lek krajowy, z su­gestią, że jest to cudowny lek, jedyny, dzięki któremu chory może odzyskać zdrowie i wyzbyć się swoich cierpień, lekarz naraża biednego chorego na ogromne wydatki. Wyrwane z kieszeni chorego pieniądze idą najczęściej na marne. Słyszy się często wśród mieszanych uczuć rozbawienia i oburzenia, że rodzina jakiegoś nerwicowca czyni gorączkowe poszukiwania za miltownem lub innym błahym lekiem zagranicznym, ponieważ lekarz oświadczył, że tylko ten jeden cudowny lek przywróci choremu zdrowie. Taka psychoterapia jest negacją zdrowego rozsądku. Lekarz zapisujący leki ma obowiązek moralny znać farmakologię. Nie wolno mu zapisywać leków, które zna ze słyszenia lub z reklam. Nie wolno mu narażać chorego na zbędne wydatki, a skarbu pań­stwa na stratę dewiz. Lekarz musi mieć odwagę cywilną przeciwstawienia się rozpowszechnionej wierze w doskonałą wyższość zagranicznych zastrzyków i tabletek, które działają na wyobraźnię bardzo często tylko i wyłącznie swoją nazwą. Z drugiej strony, nie znający psychofarmakologii lekarze często w do­brej wierze zapisują chorym cenne leki zagraniczne, z natury rzeczy na na­szym rynku deficytowe. W taki sposób rozchodzi się tofranil, zapisywany przez lekarzy, nawet przez dobrych psychiatrów, bez jakichkolwiek wskazań, tak jak gdyby to był byle jaki trankwilizator, albo schizofrenikom jako niepo­trzebny dodatek do fenaktylu.

2. Leki symptomolityczne były znane od niepamiętnych czasów. W okresie przednozologicznym (przed XVII wiekiem) wysiłki lekarzy szły wyłącznie w kierunku usuwania i łagodzenia objawów, jak w medycynie pier­wotnej i ludowej do dnia dzisiejszego. Nie było jeszcze na tym etapie pojęcia choroby jako jednostki nozologicznej, nie było tym bardziej pojęcia zespołu (syndioma) jako jednostki nozograficzno-syndromologicznej polietiologicznej.. Spośród tego rodzaju zespołów szczególną rolę w systematyce zaburzeń psy­chicznych, w prognostyce i możliwościach terapeutycznych odgrywają zespoły psychotyczne czynnościowe. Ten ostatni przymiotnik oznacza, że po ich ustą­pieniu nie pozostają żadne trwałe ubytki, chyba że należą one do podłoża organicznego. Poza zespołami psychotycznymi istnieją liczne zespoły nerwico­we (psychonerwicowe), również czynnościowe i odwracalne, chociaż i one mogą wyrastać z podłoża organicznego. O ile zespoły psychotyczne są oporne na psychoterapię i tylko wtórnie poddają się jej wpływowi, o tyle zespoły nerwicowe stwarzają wdzięczne pole do działania metod psychoterapii. Dzieje się to dzięki temu, że w ich powstaniu przemożną rolę odgrywają czynniki psychogenne, chociaż nie jedyną. Leki psychofarmakologiczne stwarzają w tej dziedzinie szczególnie dużo złudzeń, ponieważ nerwice są uleczalne metodami psychoterapii. Kto twierdzi, że wyleczył nerwicę środkiem syndromolitycznymP ten ma obowiązek dowieść, że wyłączony tu jest wpływ leczniczy sugestii. Widzieliśmy, co jest warte powoływanie się na grupę kontrolną leczoną za pomocą placebo. Trzeba by dowieść teoretycznie i praktycznie, że nerwicy nie da się wyleczyć psychoterapią, a tego nikt nie dowiedzie. Dowód taki natomiast jest dostępny dla każdego psychiatry praktyka, który wie, iż psychoz, np. schizofrenicznych, nie da się wyleczyć sposobami psychoterapeutycznymi. W tym też leży różnica między lekami syndromo- i symptomolitycznymi. I jedne, i drugie są w mocy zadziałać skutecznie na objawy, ale tylko leki pierwszej grupy są zdolne usunąć zespół psychotyczny, są więc lekami w ca­łym tego słowa znaczeniu chemoterapeutycznymi i nie potrzebują uciekać się- do pomocy psychoterapii, chociaż i ona się wtórnie pomocniczo przyda.

Both comments and pings are currently closed.

Comments are closed.