Alergia

Chyba niewiele dałoby się wymienić dziedzin, w których by w tym stopniu co w dziedzinie alergologii uwidaczniał się ostry rozdział między poglądami jatromechanistów i psychogenistów. Niewątpliwie obydwa stanowiska jako skrajne są wyrazem dogmatycznego zaślepienia. W dyskusjach i polemikach obie strony mają zadanie łatwe i wdzięczne: wykazać przeciwnikowi, że za­myka oczy na fakty kliniczne, że bezprawnie uogólnia popadając w spekulacje, że zamknięty w kręgu własnego piśmiennictwa ignoruje piśmiennictwo obozu przeciwnego.

Jeżeli chodzi o obóz psychogenistów, to ich spekulacje bywają wręcz humorystyczne. Trudno, aby poważny klinicysta dał się przekonać, że egzematyczny odczyn alergiczny na białko jaja kurzego oznacza w symbolice objawów ner­wicowych protest i osobniczy wstręt w zetknięciu z jajem jako symbolem płodności. Dorobić do takich interpretacji psychoanalityczne uzasadnienie na podstawie szczegółowych wywiadów nie jest trudno, jeżeli interpretator obda­rzony jest fantazją. To samo dotyczy symboliki pokrzywki, w której spekulacje psychoanalityczne widzą ?ekstrowertowane libido”. Słusznie zwraca się często uwagę na pokrewieństwo terminologiczne takich pojęć, jak uczulenie, nad­wrażliwość, odczulenie itd., które mają jednocześnie sens psychologiczny i aler­gologiczny. Podczas gdy jatromechaniści nie widzą w tych pojęciach nic więcej jak tylko grę antygenów z przeciwciałami, to psychogeniści w swoich rozwa­żaniach semantyczno-symbolistycznych nie wahają się utożsamiać pojęć immu­nologicznych z psychologicznymi, tak jak gdyby klinicznie stwierdzalnym od­czynom somatycznym odpowiadały rozsądne konflikty popędowo-etyczne.

Jeżeli nad te spekulacje wynoszą się jatromechaniści, to tylko dlatego, że zbyt mało miewają wyrobienia psychologiczno-psychopatologicznego. W ko­łach tych zasłużonych badaczy powstała jak najbardziej niesłuszna definicja naukowości lub nienaukowości pewnych koncepcji. Zapatrzeni w ideał mate­matycznej ścisłości, która zachodzi w obrębie przyrody, nie dostrzegają faktu, że w przyrodzie do praw fizykochemicznych dołączają się prawa biologiczne rządzące światem jakości nieuchwytnych matematycznie. Przedmiotem badań naukowych jest wszelka rzeczywistość, zarówno ilościowa, jak i jakościowa. Zamykanie oczu na jakąkolwiek część rzeczywistości, ignorowanie jej, po­mijanie jej w rachubach, jest właśnie postępowaniem nienaukowym, które już niejeden raz w dziejach nauki bywało źródłem oczywistych błędów. Spekulacje jatromechanistyczne są konsekwencją dogmatycznego przeświadczenia, że ustrój żywy jest maszyną cybernetyczną, której czynności da się zrozumieć bez reszty, jeżeli się zna idealny wzór fizykochemiczny, jego makro- i mikro­struktury. W maszynie tej może być miejsce tylko dla układu nerwowego po­myślanego mechanistycznie. Jakości psychiczne, świat introspekcji, uczucio­wość, przejawy woli, postanowienia oparte na przemyślanych motywach ? wszystkie tego rodzaju elementy rzeczywistości trzeba uznać za nie istniejące, a jeżeli istnieją, to tylko jako epifenomeny nie wkraczające w przebieg łań­cuchów przyczyn i skutków, a jeżeli wkraczają, to jako subiektywne złudzenie, gdyż u ich podstaw nie może rzekomo leżeć nic innego jak tylko fizykoche­miczne, matematycznie uchwytne, mechanistycznie zdeterminowane, in vitro dające się zbadać i odtworzyć fakty.

Zjawiska alergii dostarczają od dawna tworzywa dla spekulacji zarówno psychodynamicznych, jak i jatromechanistycznych. Reakcja antygenu z prze­ciwciałem w tkankach żywego ustroju, po zadziałaniu jadu prowokującego zmiany czynnościowe i morfologiczne, jest faktem klinicznym, który można badać nawet na izolowanej tkance. To pracowniane zjawisko jest niewątpliwie niezależne od jakichkolwiek impulsów nerwowych, a tym bardziej psychicz­nych. Odpowiada ono doskonale fizykochemicznemu wzorcowi reakcji, pod­ległemu prawom matematycznym. Jeżeli histamina prowokuje specyficzną reakcję w tkance izolowanej od wpływów nerwowo-psychicznych, to dla spe­kulacji jatromechanistycznych jest wdzięczne pole do popisu: po prostu czyn­niki nerwowo-psychiczne są niepotrzebne, jeżeli obejdzie się bez nich in vitro. Cóż, kiedy ten pracowniany wzorzec inaczej wygląda i staje się źródłem błędu rozumowania, jeżeli usiłujemy go przenieść na zjawiska zachodzące wówczas, gdy ta sama tkanka poddana jest zadziałaniu histaminy, ale w ramach żywego ustroju, który żadnej swojej cząstki nie pozostawi nigdy z dala od wpływów nerwowo-psychicznych. W ten sposób eksperyment pracowniany, zamiast wy­jaśnić zjawisko alergii, właśnie je zaciemnia. Błąd rozumowania logicznego można by unaocznić, interpretując rolę układu nerwowo-psychicznego w po­wstawaniu czynności serca. Wyizolowane serce wołu bije bardzo długo. Nie­wątpliwie w eksperymencie pracownianym bije bez udziału mózgowia, od którego jest odcięte. Czyż wynika z tego, że impulsy nerwowo-psychiczne są niepotrzebne, że i w łączności z całością ustroju żywego serce zachowuje swo­ją całkowitą samorządność? Tak samo wygląda rozumowanie jatromechanistów wobec zjawisk alergii. Najłatwiej jest spełnić ideał matematycznej ścisłości, jeżeli wyizoluje się reakcję antygenu z przeciwciałem z ram żywego ustroju i potraktuje to zjawisko tak, jak gdyby ono było odcięte od łączności z mózgo­wiem, czyli od impulsów nerwowo-psychicznych ośrodkowych.

Pragnąłbym teraz powrócić do wstępnych uwag krytycznych, w których napiętnowałem spekulacje zarówno obozu psychogenistów, jak i jatromechanistów. Pierwsi zajmują się tylko mózgiem i interpretują na korzyść swoich teorii tylko tę część faktów klinicznych, która przemawia za wpływem czyn­ników nerwowo-psychicznych na powstawanie odczynów alergicznych. Dru­dzy zamykają znowu oczy na doniosły udział czynników nerwowo-psychicz­nych, zapatrzeni w ów wzorcowy eksperyment in vitro, w którym tak cudownie spełniają się marzenia o matematycznej ścisłości procesów biologicznych. Roz- dźwięku tego nie byłoby, gdyby fizjologia, patologia i niektóre kliniki inter­nistyczne nie zerwały łączności z psychologią i z psychiatrią, a niektórzy psychoanalitycy z naukami klinicznymi w ogóle. Najłatwiej popadają w spe­kulacje jatromechanistyczne teoretycy, którzy uprawiają osobliwą ?medycynę bez chorych”. Zamknięci w pracowni biochemicznej, odcinają się z biegiem czasu od życia, którego tajemnicze tragedie rozgrywają się u łoża chorego, a nie w probówce.

Okoliczności, wśród których wystąpił pierwszy napad dychawicy oskrzelo­wej, powinno się ustalać według zasad zbierania wywiadu psychiatrycznego. Czasem inteligentny chory sam zachowuje w swej pamięci żywy związek tego pierwszego napadu z pewnym urazem psychicznym. Oczywiście nie byłoby napadu astmy oskrzelowej, gdyby określony alergen nie zetknął się ze swoistym przeciwciałem. Ale stokroć ważniejszy jest ów uraz psychiczny, który skoja­rzył się z alergenem i stworzył wspólnie klinicznie naoczną reakcję astma­tyczną. To pierwsze skojarzenie albo owe pierwsze skojarzenia mają odtąd rolę rozstrzygającą dla losów chorego; stanowią bowiem punkt wyjścia związ­ku czasowego, który staje się podstawą reakcji odruchowowarunkowej w sy­tuacjach kojarzących się z owym praurazem. Z upływem czasu alergen, który zdaje się być warunkiem powstawania reakcji alergicznych w rodzaju astmy, staje się w ogóle zbędny. Wystarczy tylko namiastka swoistego alergenu, aby wyzwolić i wprawić w ruch cały mechanizm odruchowowarunkowy. Piśmien­nictwo kazuistyczne pełne jest zadziwiających faktów klinicznych, które po­zornie w ogóle stawiają pod znakiem zapytania sam problem alergicznego pochodzenia astmy czy innych odczynów niby-alergicznych. Często przytacza się przypadek chorego uczulonego na mąkę, który popadał w napad astma­tyczny w zetknięciu z obojętnym białym proszkiem podobnym do mąki.

Każdy praktyk psychoterapeuta mógłby ze swego doświadczenia przytoczyć wiele podobnych przykładów, które są zadziwiające tylko dla nie obeznanych ze zjawiskami odruchowości warunkowej. Można np. z łatwością wywołać alergiczną pokrzywkę, sugerując uczulonej na poziomki osobie zetknięcie z po­ziomkami, których w rzeczywistości wcale nie ma. Rolę alergenu może więc odegrać samo jego wyobrażenie. Zjawiska takie wywoływano niejednokrotnie w hipnozie, ale i bez hipnozy można ie wywołać, jeżeli się należycie włada arkanami sugestii.

Nie będę tutaj sięgał aż do spekulacji spirytualistycznych, które redukują się do absurdu, gdy się zważy, że życie psychiczne ma miejsce nie tylko u czło­wieka, ale i na najniższych szczeblach życia, gdzie tylko odkryć można pry­mityw psychizmu. Najeiementarniejsze czucie jest już podmiotowym przeży­ciem psychicznym, a doznań takich nie można odmówić nawet roślinom. Ale i spekulacje jatromechanistyczne niewiele pomogą w rozwiązaniu zagadki od­czynu alergicznego bez alergenu. Wprawdzie wyobrażenie jest niewątpliwie uwarunkowane bez reszty zawiłymi procesami biochemicznymi, których nie kuszą się rozwiązać i przyporządkować biochemicy, jednakże nie w tym rzecz, aby spierać się o spirytualistyczne lub mechanistyczne pochodzenie przeżyć psychicznych. Raczej stoi przed nami w tej chwili pytanie, jak to się dzieje, że wyobrażenie alergenu jest równoważne z alergenem samym. Otóż nie wiemy, jak sprawa wygląda od strony biochemicznej, ale wiemy jak wygląda ze sta­nowiska patologii korowo-trzewnej, która dostarcza bez liku analogicznych przykładów. Podnieta warunkowa, np. sygnał dzwonka, daje z upływem czasu ten sam efekt fizjologiczny, np. wydzielanie śliny lub soku żołądkowego, co przy pierwszych eksperymentach karmienia zwierzęcia. Równie dobrze można by się głowić nad pytaniem, w jaki sposób sygnał akustyczny może zastąpić samo karmienie zwierzęcia. W opisanych wyżej przykładach podnieta wzro­kowa, np. proszek podobny do mąki, lub sztuczny zapach róży, a więc podnieta węchowa, odgrywają rolę podniety warunkowej, która wyzwala odruch wa­runkowy w postaci napadu dychawicy oskrzelowej lub pokrzywki.

Entuzjaści poglądów jatromechanistycznych chętnie powołują się na wyniki testowych badań alergenów, widząc w nich wymarzoną ścisłość matematyczną. Tymczasem i w tej dziedzinie dzieją się rzeczy jak gdyby niezrozumiałe. Zda­rza się, że u chorych przeprowadza się badania testowe z wynikiem dodatnim, tak iż określony alergen uważa się za odpowiedzialny za reakcję alergiczną. Tymczasem po pewnym czasie te same próby wypadają ujemnie, a dodatnio wypadają testy na inne alergeny. Słusznie wnosi się z tego, że sam mechanizm antygen-przeciwciało nie wystarcza do wytłumaczenia tych zjawisk i że wy­tworzony odruch warunkowy może się z biegiem czasu oderwać od swej pierw­szej praprzyczyny. W piśmiennictwie podaje się przykład morfinisty, u którego po każdym wstrzyknięciu morfiny powstawał miejscowy odczyn alergiczny w postaci bąbla. Przeprowadzono u niego leczenie odwykowe. W 6 miesięcy później zaszła potrzeba pobrania mu krwi z żyły odłokciowej. I oto po pewnym czasie w miejscu tym pojawił się taki sam bąbel, jaki poprzednio występował tylko po wstrzyknięciu morfiny. Czasem wyraźnie występuje związek z praurazem psychicznym. Kleinsorge i Klumbies opisują przypadek 18-letniej cho­rej, u której po wstrzyknięciu penicyliny z powodu ropnego powikłania po­operacyjnego wystąpił świąd na całym ciele. Taki sam świąd wystąpił później, gdy chora popadła w sytuację konfliktową na tle rodzinnym. Gdy tylko chora pomyślała o tych zadrażnieniach, świąd wzmagał się, tak iż musiała w sposób niepohamowany drapać się.

 

Szczególnie dużo przykładów psychogennego powstawania i znikania soma­tycznych objawów skórnych dostarczyły doświadczenia z hipnozą, wielokrot­nie w różnych ośrodkach w różnych odmianach ponawiane. Obecnie hipnoza wyszła z użycia w przeważającej większości ośrodków naukowych ze względu na niewątpliwe szkody, jakie hipnotyzowani z doświadczeń takich wynoszą. Zastrzeżenia te tym bardziej są ważkie, jeżeli eksperymenty te podejmuje się nie dla dobra zdrowotnego chorych, lecz dla zaspokojenia ciekawości nauko­wej. Zresztą wszystko to, co się da osiągnąć za pomocą hipnozy, da się osiągnąć i bez niej. Znany jest powszechnie tzw. fenomen Arthusa polegający na miej­scowym obrzęku i nekrozie, które wywołać można u uczulonego poprzednio królika za pomocą podskórnego wstrzyknięcia swoistego antygenu. Doświad­czenia te wykonywali niektórzy na ludziach, zasadniczo korzystając ze wska­zań do zastosowania hipnoterapii. Przebieg eksperymentu wyglądał jak nastę­puje. Najpierw uczula się pewną poza tym zdrową osobę na białko obce, po czym wstrzykuje się śródskórnie na ramieniu tenże alergen. Typowy odczyn Arthusa polega na zblednięciu środkowego krążka skóry, który otacza różowy pierścień. Bezpośrednio potem dokonuje się takiego samego zabiegu na drugim ramieniu w głębokiej hipnozie. Okazuje się wówczas, że na tym drugim ra­mieniu nie da się wywołać takiego samego zjawiska, następuje co najwyżej rozlane zarumienienie tej okolicy. Równocześnie jednak na tym pierwszym ramieniu pojawia się dziwne zjawisko., mianowicie odwrócenie poprzednich stosunków: środek krążka ulega zaczerwienieniu, natomiast otoczka ulega zblednięciu i to wyraźnemu na tle dość rozległego rumienią.

Za pomocą ześrodkowanej sugestii, która jest przecież istotą zarówno hipno­terapii, jak i innych metod psychoterapeutycznych, można dowolnie zmieniać reaktywność narządową, mimo że alergen i swoiste przeciwciała pozostają w ustroju nie zmienione. Dowodzą tego wielokrotnie ponawiane doświadcze­nia nad gorączką sienną i astmą sienną. W przebiegu psychoterapii ustępuje uczulenie na pyłki i chory nie zapada w tych samych co dawniej warunkach na reakcję sienną. Równolegle z zanikiem typowych skarg słabną i testy skór­ne, ale tylko pod warunkiem, że dokonuje się ich na tym samym miejscu skóry. Jeżeli dokona się próby na innym miejscu, np. nie jak dotąd na ramieniu, łecz np. na nodze, to odczyn może być pozytywny, chyba że rozciągnie się wpływ sugestii na cały obszar skóry. Są jednak specjalne testy, za pomocą których można dowieść, że w okresie remisji, a więc gdy chory nie ma żadnych skarg ani objawów, mimo że atakowany jest bez ustanku swoistymi alergenami, przeciwciała nie giną, lecz nadal istnieją w ustroju. Wynika z tego, że na drodze korowo-trzewnej udaje się nam tylko i wyłącznie opanować reaktyw­ność narządową. Dla chorego jest to zresztą najważniejsze.

Dzisiaj już nawet nie wierzy się w ostrą granicę między czynnościami do­wolnymi i mimowolnymi. Doświadczenia z autogenicznym treningiem Schultza, ponawiane wytrwale, mogą doprowadzić do świadomego wpływania na czyn­ności wegetatywne, nawet na czynność mięśnia sercowego. Naukowe badania nad wybitnymi fakirami nie pozostawiają wątpliwości, że można samemu wprawić się w stan letargu, w którym ustają czynności układu krążenia i czło­wiek popada w stan pozornej śmierci. Autogeniczny trening wykorzystuje się do celów psychoterapeutycznych, a pomysł tej metody powstał ze studiów nad doświadczeniami jogów. Nasze metody psychoterapeutyczne zmierzają w ogóle do tego, aby przywrócić choremu władzę jego układu korowo-psychicznego nad czynnościami ustroju, zakłóconymi wskutek nerwicy.

Najczęstszy błąd w leczeniu, zwłaszcza zastarzałych, odczynów alergicznych polega na tym, że leczy się jeden ze składników złożonego procesu chorobo­wego, pomijając całkowicie drugi. Jednym, jak wspominałem, jest swoista walka antygenu z przeciwciałem, drugim składnikiem jest odruch warunkowy, który stereotypowo odtwarza tę walkę, nawet jeżeli sam pierwowzór stał się nieaktualny. Bodaj czy nie jest mniejszym błędem ignorowanie tego pierwsze­go składnika i ześrodkowywanie wysiłku terapeutycznego wyłącznie na opa­nowaniu spaczonego odruchu warunkowego. W prawidłowym postępowaniu klinicznym uwzględniać trzeba oczywiście obydwa składniki. Aby wejść in medias res zagadnień psychoterapii odczynów alergicznych, pozwolę sobie przytoczyć tutaj z odległych wspomnień przypadek, który zrobił na mnie nie­zatarte wrażenie.

Było to około 30 lat temu. Zajmowałem się wówczas żywo psychoterapią, uprawiając przede wszystkim własną odmianę psychoanalizy, tzw. metodę onejroanalityczną. Je­den z internistów krakowskich skierował do mnie 50-letnią emerytowaną nauczycielkę, cierpiąca na ciężką nerwicę natręctw z licznymi fobiami, głównie fityzeofobią, oraz upór­
czywą ablutomanią uniemożliwiającą jej życie. Chora godzinami myła ręce, nie mogąc się z powodu lęku przed prątkami gruźliczymi oderwać od wodociągu. Internista, który ją do mnie skierował, leczył ją od wielu lat z powodu ciężkiej astmy oskrzelowej. Wielu internistów krakowskich znało tę nieszczęśliwą pacjentkę. Odczulano ją kolejno prze­ciw wszelkim możliwym alergenom ? bezskutecznie. Ostatnio nawet papierosy przeciw- astmatyczne nie dawały jej ulgi. Miała rozedmę, rozstrzenie oskrzelowe i następstwa kataralne w drogach oddechowych. Napady dychawicy oskrzelowej pojawiały się naj­częściej z wieczora przed udaniem się na spoczynek i męczyły ją do późna w noc. Podej­mując się psychoterapii tego ciężkiego przypadku, nastawiony byłem oczywiście na le­czenie objawów nerwicy natręctw. Astmę wyłączyłem z góry; uważałem bowiem wów­czas cierpienie to za ?czysto somatyczne”. Już w pierwszych tygodniach leczenia można było ustalić sytuację konfliktową, od której sprawa się zaczęła. Gdy pacjentka miała 20 lat, uwiedziona została przez męża swej starszej siostry, człowieka bezwzględnego i brutalnego. Człowiek ten wymuszał na niej stosunki, nawet gdy siostra była w domu i mogła każdej chwili wejść. Pacjentka żyła w ustawicznym strachu przed szantażem tego człowieka, przed groźbą ujawnienia sprawy i przed zajściem w ciążę. Wówczas to pojawił się pierwszy atak astmy, którą chora tłumaczyła jako następstwo i wyraz strachu przeżywanego w niebezpiecznych chwilach. Sprawa skończyła się nieślubną ciążą i porodem. W czasie tej ciąży pojawiły się pierwsze natręctwa myślowe, które z upływem czasu osiągnęły ogromne rozmiary natręctw myślowo-ruchowych z zawiłymi ceremoniałami, których sens symboliczny miał wyrażać obawę ?zarażenia się” plemni­kami i wystawienia na sąd opinii publicznej. Po ujawnieniu całej tej dawno minionej sytuacji konfliktowej nastąpił fakt, który zdumiał zarówno chorą, mnie, jak i internistę, który pacjentkę skierował do mnie. Faktem tym było nagłe i niemal doszczętne ustą­pienie ataków dychawicy oskrzelowej. Posiedziałem ?niemal doszczętne”, ponieważ z dawnych ataków coś jednak pozostało: chora w tych samych warunkach co dawniej czuła, że zbliża się atak astmy. Atak polegał na lekkiej duszności ze świszczącym odde­chem. Znikł doszczętnie lęk, który doprowadzał każdy atak do potwornych rozmiarów. Miejsce lęku zajęło uczucie miłego zainteresowania: chora wsłuchiwała się w swój świszczący oddech i obserwowała z pewnym obiektywizmem własną duszność, raczej uradowana, że nie dochodzi do męczarni, które w ciągu 30 lat spędzały jej sen z oczu i były zmorą jej życia. Niezamierzony ten efekt psychoterapii okazał się trwały. Z upły­wem lat nawet owe poronne ataki astmy ustąpiły zupełnie.

Rozbiór opisanego przypadku pozwala wykryć wszystkie te elementy struk­turalne, o których mówiłem na wstępie. W przypadku tym stwierdzono uczu­lenie na pierze ptasie i na kurz, i w tym kierunku chorą odczulano, nie uzys­kując jednak nigdy wyraźniejszej poprawy* Alergiczna ta reakcja skojarzyła się bowiem z praurazem, z sytuacją konfliktową. Ilekroć nadchodził czas spo­czynku nocnego, dawne strachy i konflikty odżywały, sprzęgając we wspólną reakcję obydwa rzędy cierpienia: rząd psychogenny i rząd somatogenny. Z upływem czasu owa nadbudowa psychonerwicowa przerosła swymi rozmia­rami znacznie swoje podłoże alergiczne. Rozbudowała się zaś w wyniku odru­chu warunkowego, który zawsze w analogicznej sytuacji warunkowej zaska­kiwał z regularnością, znaną dobrze eksperymentatorom pracującym nad zja­wiskami odruchowości warunkowej. Leczenie nie uwzględniające nadbudówki nerwicowej nie mogło dać wyniku. Co więcej, w pewnych warunkach ześrodkowywanie uwagi chorego na doniosłości badań pracownianych i zupełne pomijanie psychogenetycznego składnika sprawy raczej może szkodzić niż pomagać, utrwala bowiem w chorym tzw. mechanizm ?ucieczki w chorobę”. Okazało się, że otwarte omówienie z chorą dawnej sytuacji konfliktowej i ujaw­nienie związku zachodzącego między praurazem i obecnymi objawami, już samo przez się stało się źródłem tak potężnego wpływu psychoterapeutycznego, że cała nadbudowa nerwicowa w oka mgnieniu runęła. Wtedy dopiero można było ocenić niestosunek podłoża alergicznego do nadbudowy nerwicowej. Gdy­by wolno było posłużyć się tu liczbą, to można by z niejakim przybliżeniem określić tę proporcję wzorem 10% do 90%. Liczba ta jest wyrazem ulgi w cier­pieniach, którą odczuła opisana chora. Większość poddawanych psychoterapii chorych określa poprawę podobną liczbą 90%. Jest więc i liczba, którą tak uwielbiają jatromechaniści.

I właśnie centralnym zagadnieniem w lecznictwie w ogóle, a w leczeniu sta­nów alergicznych w szczególności, staje się owa proporcja między efektem ” psychoterapii a wynikiem obiektywnie uzasadnionego środka leczniczego. Jest to zagadnienie granicy między obwodem a ośrodkowym układem nerwowym. Błądzą ci, którzy tej granicy nie chcą widzieć dlatego, że nieuchwytna, ale błądzą ci, którzy zawiedzeni argumentami ex juvantibus pragnęliby tę granicę tak przesunąć w jedną lub drugą stronę, aby tylko jeden rząd czynników zachował swoją ważność. Błąd taki tkwi w koncepcjach psychodynamicznych, dla których psychogeneza zaburzeń czynnościowych rozgrywa się wyłącznie w sferze niematerialnego ducha; ale analogiczny błąd tkwi też w przeświad­czeniu jatromechanistów, którzy efektów psychoterapii w ogóle nie widzą lub nie chcą uznać, przypisując wynik leczenia wyłącznie zastosowanym środkom farmakologicznym. Aby wiarę tę podkopać, trzeba by poddać rewizji ustalone przekonania naukowe o obiektywnych własnościach leczniczych większości stosowanych we współczesnej medycynie leków. Przeprowadzane w różnych ośrodkach klinicznych, u nas również, studia nad skutecznością tzw. placebo nie pozostawiają wątpliwości, że skuteczność leku zależy nie tylko od jego farmakodynamicznych właściwości, ale w wysokiej, często rozstrzygającej mierze od czynnika psychoterapeutycznego. Nieuwzględnianie tego czynnika może. odebrać najcenniejszym lekom wszelką wartość leczniczą, a nawet przy­dać im cechę podmiotowej szkodliwości. Z drugiej zaś strony bezwartościowe leki bywają w praktyce jak najbardziej skuteczne, jeżeli obeznany z psycho­terapią lub stosujący psychoterapię bezwiednie lekarz uczyni z nich tzw. vehiculum psychotherapeułicum. Gdyby nie to zjawisko, nie byłoby klęski spo­łecznej, jaką w nowszych czasach stała się na świecie farmakomania. Zagad­nienia te wymagałyby niewątpliwie odrębnego omówienia zespołowego z udziałem przedstawicieli wielu dziedzin medycyny.

Zapach lub widok sztucznej róży może wywołać atak astmy, jeżeli cho­ry wierzy w rzeczywistość tych bodźców; zaiste nie można odmówić słusz­ności starej zasadzie, że wiara uzdrawia. Można ją co najwyżej rozszerzyć na twierdzenie, że wiele chorób zależy od wiary człowieka w chorobę. Zjawiska alergii dostarczają wyjątkowo dużo takich przykładów. Znany jest przypadek chorego uczulonego na sierść końską, którego można było eksperymentalnie wprawić w stan astmatyczny rozmawiając z nim intensywnie o koniach. Można więc w pewnym znaczeniu mówić o ?alergenie psychicznym”. Nie myśli się w praktyce o takiej możliwości. Czynnika alergicznego szukać należy wówczas w warunkach środowiskowych chorego. Lekarzowi trudno w te warunki wkro­czyć, chociaż wie, że stamtąd właśnie spływają na chorego bodźce chorobo­twórcze. Nawet jeżeli nie da się radykalnie rozładować środowiskowych po­drażnień, to jednak zawsze można właściwym oddziaływaniem psychagogicznym wpłynąć na chorego, aby przez uświadomienie sobie przyczyn zła spró­bował odczulić się psychicznie. W stosunku do chorych inteligentnych można tym sposobem dużo osiągnąć. Sposoby te wykraczają już jednak poza granice psychoterapii klinicznej i sięgają ku metodom psychoterapii i psychoprofilak­tyki społecznej. Trudno, aby interniści osobiście wykonywali zadania tego typu, ale można wierzyć, że zrozumienie tej problematyki wyjdzie ich chorym na zdrowie.

Rozgrywające się w narządach wewnętrznych zjawiska alergii są skryte przed naszym bezpośrednim oglądem. Natomiast skóra daje nam możność obserwacji naocznej. Gra układu naczynioruchowego zdradza nam poruszenia uczuciowości. Odczyny alergiczne nierzadko obierają sobie skórę za siedzibę Medycyna ludowa zna od wieków leczenie brodawek za pomocą sugestii. Bloch i Bergmann sprawdzili ten sposób leczenia eksperymentem naukowym: zebrali 258 chorych, napromienili ich brodawki w sposób pozorny i uzyskali 57% wy­leczeń. Każdy psychoterapeuta zabawiał się w ten sposób w życiu i osiągał cudowne wyleczenia. Nie wiem, jak na te fakty zapatrują się wirusolodzy. Szczególnie naocznie występuje wpływ czynników psychicznych na powsta­wanie pokrzywki. Powstaje ona u osób uczulonych na pewne alergeny, np. truskawki. Jednakże w hipnozie lub bez hipnozy można u tych osób wywołać pokrzywkę, wywołując w ich wyobraźni obraz truskawek. Pokrzywka uogól­niona lub ograniczona do określonych obszarów skóry, a również oedema iugax Quincke mogą się pojawiać na skutek urazów psychicznych i to nie tylko jako odruchowowarunkowa reprodukcja praurazu, ale nawet po raz pierwszy w ży­ciu. W przypadkach tych śródskórne testy na różne alergeny pokarmowe wy­padają z zasady dodatnio, chociaż w pewnych wyjątkowych przypadkach może nawet nie być dowodu alergicznego tła takich zjawisk. Zazwyczaj szczegółowy wywiad podmiotowy, jeżeli się myśli o jego zebraniu, potrafi ujawnić prauraz, od którego historycznie zaczął się łańcuch odruchowowarunkowych reakcji. Mówi się o urticaria psychogenes, jeżeli się nie dowiedzie tła alergicznego, a rola czynnika psychicznego rzuca się w oczy nawet samemu choremu. Szcze­gólnie zastanawiające są przypadki tzw. urticaria iactitia, które w epoce prze­śladowania czarownic uchodziły za dowód obciążający, za który szło się na stos. Tego rodzaju signa diaboli stwierdza się czasem w czasie badania neuro­logicznego; mianowicie ukłucie igłą celem sprawdzenia sprawności czuciowej wywołuje powstanie bąbla. Podobne zjawisko występuje przy badaniu dermografizmu. Mechaniczne działanie na płaski obszar skóry może wywołać obrzęk Quinckego, który osiąga szczyt swego natężenia po upływie 4 minut i jak wiadomo nie swędzi. Powszechnie jest się zdania, że skłonność do powstawa­nia pokrzywki uciskowej sama przez się niczego jeszcze nie dowodzi. Do myślenia dają dopiero fakty powstawania takich samych odczynów skórnych na drodze psychogennej, np. na skutek doznanych urazów psychicznych albo pod wpływem sugestii. Powstawanie tych zmian na zdrowej skórze można śledzić naocznie. Przeważnie odruchowowarunkowy ich charakter nie ulega wątpliwości. Psychogeneza tego rodzaju odczynów daje nam równocześnie do rąk broń terapeutyczną. Wykwity skórne tego typu, wszystko jedno czy na tle alergii, czy nie, reagują bowiem bardzo łatwo i trwale na psychoterapię.

Pewne światło na stosunek miejscowego uwarunkowania somatycznego do wpływu psychogennego rzucają znane przypadki powstawania pod wpływem sugestii opryszczki wirusowej (Kleinsorge-Klumbies). W pewnych przypad­kach opryszczka pojawia się wyraźnie i regularnie pod działaniem autosugestii, np. po intensywnym wpatrywaniu się w odbicie własnej twarzy w lustrze, albo pod działaniem przykrych wzruszeń, np. lęku lub obrzydzenia. W zawar­tości w ten sposób powstałych pęcherzyków stwierdza się wirusy herpes sim­plex, tzw. scelus recurrens. Jak to wytłumaczyć? Oczywiście nie może być mowy o psychogennym powstawaniu wirusów. Sądzi się, że wirusy wnikają do ustroju w latach dziecięcych i w określonym miejscu trwają prowadząc vitam minimam. Pod działaniem sugestii w takim punctum minoris resistentiae po­wstaje na drodze naczynioruchowej przekrwienie z przesiękiem, stwarzającym korzystne warunki rozwojowe dla wirusów, które nabierają zjadliwości choro­botwórczej. Nawroty powstają bowiem zawsze w tej samej okolicy ciała, po­wstają jednak według praw odruchowości warunkowej.

Często przytacza się przypadek Zbindena z 1896 i., który leczył chorego
uczulonego na zapach róży. Aby go przekonać, że jest w błędzie, kazał spo­rządzić z wosku sztuczną różę i postawił ją sobie w wazoniku na biurku. Chory wchodzi i na widok róży dostaje ciężkiego napadu astmy. Napad ten ?jak ręką odjął”, gdy tylko ujawniono choremu, na czym polegał kawał. Analogiczne doświadczenie zrobił Katsch (1955). Pewien młody żonkoś miewał ciężkie na­pady astmy tylko w swojej sypialni, nigdy poza domem. Wizja lokalna wyka­zała, że naprzeciw łoża małżeńskiego wisiał duży portret olejny… teściowej.. Obraz usunięto, astma ustąpiła. Jatromechaniści zwykli odpowiadać na takie fakty uśmiechem niedowierzania lub usiłowaniami doszukania się mimo wszyst­ko alergenu. W pewnej dyskusji na ten temat ktoś poważny wyraził przypusz­czenie, że farba olejna portretu teściowej mogła zawierać alergen, na który chory był uczulony.

Przy każdej takiej dyskusji odżywa stary spór somatyków z psychikami. Podział na takie dwa obozy nie jest naukowy. Fakty wyleczenia dychawicy oskrzelowej ma w swej pamięci każdy psychoterapeuta; również jego pacjenci, którzy zresztą niechętnie na ten temat mówią, bojąc się posądzenia o histerię. Piśmiennictwo dotyczące tych zjawisk jest wprost olbrzymie. Ze starszego piśmiennictwa warto przypomnieć klasyczne doświadczenie kliniczne, które przeprowadził wybitny internista His (wg I. H. Schultza). Zgromadził on w swej klinice Charité wielką liczbę astmatyków i rozgłosił wśród nich sławę nowego cudownego leku przeciwastmatycznego ? strontu. Pełne nadziei napięcie wy­czekiwania wykorzystano w pełni. Jednakże pierwsze wstrzykiwania zawierały nie stront, lecz coś obojętnego. Wynik leczniczy przeszedł wszelkie oczekiwa­nia,’ gdyż przeszło połowa chorych wyleczyła się natychmiast i trwale. Dalsze doświadczenia ze strontem przeprowadzano z pozostałymi chorymi, którzy oka­zali się bardziej oporni na psychoterapię. Ten podział leczonych chorych na podatnych i opornych na psychoterapię daje do myślenia. Powszechnie sądzi się dzisiaj, że jak gdzie indziej, tak i tutaj wszelki skrajny i jednostronny schematyzm jest szkodliwy i podsyca tylko doktrynersko-sekciarski upór przed­stawicieli obydwu obozów. Przypadki dychawicy oskrzelowej wymagają indy-; widualistycznej klasyfikacji. Nie wszystkie są do siebie podobne”. Są wśród nich takie, które stanowią efekt bezwiednego naśladownictwa i te reagują doskonale na najprostsze metody sugestii ukrytej. Kto nie zna kliniki histerii, może sobie wyobrażać, że przypadki tej grupy są symulacją, czyli oszustwem. Na pewno nie. Przypadki te swoją symptomatologią nie różnią się niczym od wszystkich innych, włącznie ze stanem skurczowym oskrzelików, dusznością wydechową i typowym wynikiem osłuchiwania. Tajemnica leży w proporcji, jaka zachodzi między czynnikiem psychogennym a odczynem somatycznym. W omawianej grupie przypadków czynnik psychogenny przeważa znacznie nad podłożem alergicznym. Są jednak chorzy, u których nawarstwienie czyn­nościowe jest stosunkowo nieznaczne w porównaniu z wybitnym nasileniem podłoża somatyczno-alergicznego. W przypadkach tych za pomocą psychote­rapii można uzyskać znaczną poprawę, ale nie całkowite wyleczenie. Poza tym trzeba dzielić chorych na grupy według czasu trwania ich cierpienia. Rozumie się samo przez się, że zastarzałe przypadki z doskonale wyćwiczonymi odru­chami warunkowymi i z wtórnymi zmianami somatycznymi w postaci rozedmy płuc znacznego stopnia, przewlekłymi objawami nieżytowymi i następstwami krążeniowymi reagują daleko gorzej na wszelkie sposoby leczenia, również na psychoterapię, niż przypadki świeże.

Wnioski z tych wywodów są jasne. Konieczna jest współpraca internistów z psychoterapeutami. Niedouczonych psychoterapeutów należy nauczyć ele­mentów interny. Internistów trzeba zapoznać dokładnie z diagnostyką psychia­tryczną i z praktyką psychoterapeutyczną. Leczenie somatyczne musi być sprzężone z psychoterapią. Wszelka wyłączność jest błędna teoretycznie i mści się na chorym praktycznie. Światli interniści nie zamykają zresztą oczu na szkodliwość długotrwałego stosowania leków przeciwastmatycznych. Również modne dzisiaj pochodne kortyzonowe mogą z biegiem czasu zachwiać równo­wagę układu wewnątrzwydzielniczego. Z drugiej strony przestrzec też trzeba przed lekkomyślnym porywaniem się na psychoterapię w przypadkach inter­nistycznie nie przebadanych. Tylko ścisła współpraca internisty i psychotera­peuty oraz wzajemny respekt mogą zapewnić wczesne opanowanie lecznicze dychawicy oskrzelowej i uzyskanie trwałych wyników.

Both comments and pings are currently closed.

Comments are closed.