PSYCHOTERAPIA W DZIEDZINIE CHIRURGII

Technicyzacja w wykonawstwie chirurgicznym sprawia, że chirurg bardzo czę­sto zapomina o psychice chorego i nie dostrzega faktu, iż o wyniku leczenia chi­rurgicznego decyduje nie tylko prawidłowo wykonany zabieg, ale także stan psychiczny chorego. Nie ma w naszym rodzimym piśmiennictwie dyskusji na temat roli psychoterapii w chirurgii, chociaż w piśmiennictwie zagranicznym szeroko i w różnoraki sposób omawia się te zagadnienia.

Naszym zdaniem, właściwe ustawienie psychiczne chorego przed operacją jest pierwszym zabiegiem, drugim dopiero czynność chirurgiczna. Chory czło­wiek w szczególnym stopniu podlega transferencji i sugestii, świadomie lub podświadomie czeka na nie, wprost szuka ich, chce im się poddać. Patrzy więc na chirurga, na jego sposób bycia i zachowania, na styl postępowania, pragnie odgadnąć jego osobowość, jego wrażliwość na cudze cierpienie i ból. Spostrze­żenia te napełniają go wiarą lub obawą, nadzieją lub nieufnością, zaufaniem lub niepewnością, czy ma powierzyć swoje zdrowie i życie temu chirurgowi, czy szukać pomocy u innego.

W naszych warunkach korzystna jest okoliczność, że między lekarzem i cho­rym jest czysty stosunek międzyludzki, wolny od pieniężnego egoizmu. Chory nie może mieć obaw, że będzie gorzej traktowany lub nawet leczony, ponieważ za mało zapłacił. Wyeliminowanie z lecznictwa uspołecznionego takich przy­krych momentów podnosi w oczach chorego wartość moralną chirurga, który wytęży wszystkie swoje siły i umiejętności, aby przynieść cierpiącemu człowie­kowi ulgę z czystych pobudek. Chory widzi w swoim chirurgu wówczas tylko zalety, czuje się bezpieczny i jest spokojny. Odgrywają tu więc rolę elementy irracjonalne. Wynikają one z dotychczasowych doświadczeń życiowych cho­rego i wytworzonych w ciągu życia reakcji uczuciowych. Tę uczuciową posta­wę chory bezwiednie przenosi na osobę lekarza. Decydującym czynnikiem jest pełnia zaufania, w przeciwnym przypadku chory nie zgodzi się na zabieg ope­racyjny.

Trudno rozstrzygnąć, czy w osobowości chirurga ważniejsza jest wartość psy­chiczna, czy manualna. Obie są ważne, ale chirurg często tej wartości psychicz­nej nie docenia. Chory musi wyczuwać troskę lekarza o jego zdrowie i ceni so­bie stosunek spokojny, szczery i ciepły. Wnikając w psychikę chorego, trzeba sobie uprzytomnić, że często wyjawia on nam po raz pierwszy swoje przeżycia, które ukrywał nawet przed najbliższymi. Jeżeli chory zgłasza skargi typu psy­chicznego, chociaż chodzi o tło chirurgiczne, lekarz musi mu taktownie wyjaś­nić przyczynę jego cierpień. Ważną rzeczą jest umiejętne i cierpliwe wysłucha­nie skarg chorego. Wówczas chory wyjawi wszystkie swoje wątpliwości, nie obawiając się ośmieszenia. Błędne i niehumanitarne byłoby wywoływanie lęku u chorego. Hinduskie przysłowie mówi, że ?można bać się matki, brata, przyja­ciela, ale nigdy.lekarza”.

Szkodliwy jest również rzekomo naukowy stosunek do chorego: podmiotu do przedmiotu. Postawa taka pozornie tylko wzmacnia autorytet lekarza i to na krótki czas. Teoretyczna wiedza i znajomość terapii specjalistycznej muszą się łączyć z terapeutyczną umiejętnością nawiązywania z chorym kontaktu. Zapew­nia to lekarzowi posłuch chorego, jego zaufanie i szacunek dla autorytetu. Indy­widualna ta łączność ma charakter niepowtarzalny. Każdemu dobremu chirur­gowi zdarza się, że chory lub jego rodzina zwracają się z prośbą, aby zechciał on sam operować. Nie ma w stosunkach międzyludzkich drugiego tak daleko pojętego zaufania. Chory oddaje swoje ciało i życie w ręce chirurga. Atmosfera wdzięczności i uznania ze strony chorego i jego rodziny pozwala usunąć stres ze stosunków międzyludzkich, na co zwrócił uwagę Selye. Z drugiej strony nic tak nie zniechęca, jak niedocenianie naszej pracy. Czasem w uratowanie życia choremu wkładamy całą swoją psychikę i wiedzę, lecz gdy stan chorego się po­prawi, on lub rodzina zamiast okazać nam wdzięczność, wysuwają nieuzasadnio­ne żale, a nawet w lekceważący sposób oceniają nasz wysiłek, jako li tylko nasz obowiązek. Odgrywa tu rolę psychika chirurga, o czym trzeba pamiętać. Jeden wykona mały zabieg, lecz nada mu taką oprawę zewnętrzną, że chory darzy go wielką wdzięcznością, inny traktuje nawet wielkie osiągnięcie jako rzecz na­turalną. Zbytnia skromność lekarza nie jest dobrze rozumiana i oceniana przez chorych. Właściwa trzeźwa ocena choroby i zabiegu tak przez lekarza, jak i przez chorego, powinny być podstawą wzajemnej oceny.

Chirurgowi potrzebna jest znajomość psychologii, psychiatrii i psychoterapii. Zaburzenia psychiczne mogą wpływać na nasilenie schorzenia chirurgicznego. Z drugiej strony zdarza się, że chory ma schorzenia chirurgiczne, a my posądza­my go o tło psychiczne. Innym problemem są chorzy, a szczególnie chore, z do­legliwościami pseudochirurgicznymi. W przypadkach tych chirurdzy usuwają wyrostek robaczkowy lub dokonują zabiegów ginekologicznych, których ko­nieczność jest wątpliwa.

Leczenie operacyjne może zaostrzyć objawy nerwicy. Bez dobrej znajomości diagnostyki psychiatrycznej trudno czasem chirurgowi ustalić właściwą przy­czynę dolegliwości chorego. Nierzadko wykonujemy zabieg operacyjny niepo­trzebnie, aby poniewczasie stwierdzić, że tło schorzenia było natury psychicz­nej. W przypadkach wątpliwych chory powinien być poddany badaniu konsul­tacyjnemu przez chirurga i psychiatrę. Z praktyki życia codziennego wiemy, jak

0    to jest trudno. Dlatego dążyć należy do szkolenia chirurgów w zagadnieniach psychiatrii i psychoterapii. Słyszy się czasem z ust chirurgów opinię, że zagad­nienia psychiki leżą jakoby poza ich specjalnością. Przeświadczenie takie staje się źródłem pomyłek rozpoznawczych i urazów jatrogennych. Jest zresztą nie­naukowe. Jeżeli nie ma technicznej możliwości zapewnienia sobie konsultacji psychiatrycznej, to chirurg ma obowiązek dla uniknięcia pomyłek zgłębić jak najwszechstronniej osobowość chorego, jego inteligencję, pochodzenie społecz­ne, warunki życiowe i rodzinne. Wtedy dopiero należy w rozmowie objaśnić choremu jego chorobę, sposób wykonania zabiegu i jego skutków w najbliż­szym i późniejszym okresie.

W toku zetknięcia się z chirurgią chory przechodzi przez następujące okresy:

1)   okres przed udaniem się o pomoc chirurgiczną;

2)    okres przedoperacyjny;

3)    okres znieczulania i zabiegu operacyjnego;

4)    okres pooperacyjny;

5)    okres rehabilitacji psychologicznej i socjologicznej.

Psychologiczne skutki leczenia operacyjnego będą wypadkową przewartoś­ciowania się w tych okresach:

a)    typu psychosomatycznego lekarza (chirurga, anestezjologa, psychiatry

1  konsultantów), personelu pielęgniarsko-salowego, najbliższego otoczenia cho­rego i ich stosunku emocjonalnego do chorego,

b)    typu psychosomatycznego chorego i jego zaufania,

c)    rodzaju i techniki anestezji i operacji.

Przed udaniem się o pomoc chirurgiczną chory najpierw szuka pomocy u innych lekarzy, a chirurga stara się ominąć z różnych powo­dów. Duże znaczenie ma tu opinia społeczeństwa o pracy personelu chirurgicz­nego, która przecieka różnymi drogami poza teren oddziału, czasem w formie nieprawdziwej. Ponoszą tu winę niedoświadczeni lekarze, którzy pewne ro­dzaje operacji, np. usunięcie wyrostka, uważają za zupełnie bezpieczne, a prze­cież laik nie wie, że ryzyko operacyjne zależy od stopnia zaawansowania zmian patologicznych danego narządu. W tym tkwi nieuzasadnione dopatrywanie się winy chirurga za niepowodzenie zabiegu. Wiadomości nieprawdopodobne roz­powszechnia najczęściej nieodpowiednio wyszkolony i uświadomiony personel średni i salowe. Do atmosfery nieufności przyczyniają się nierzadko sami chi­rurdzy przez niedopełnianie obowiązków lekarskich, błędy w sztuce lekarskiej, brak współpracy personelu chirurgicznego. Z naciskiem należy podkreślić, że

powodem jest również brak przygotowania psychoterapeutycznego większości chirurgów, pielęgniarek i salowych. Odstraszającym czynnikiem bywa obawa przed bólem, rzekomo nieuniknionym w leczeniu chirurgicznym, a także strach przed utratą życia, zdrowia, części ciała lub urody. Mimo to chory przychodzi do nas. Zmusza go do tego ból, troska o zdrowie i życie, troska o rodzinę. Zja­wia się dopiero wtedy, gdy dotychczasowe leczenie nie pomogło, a lęk o przy­szłość weźmie górę. Zaufanie do chirurgicznych metod leczenia zależy również od czynników socjologicznych, przede wszystkim od stopnia uświadomienia społeczeństwa. Przedstawione wyżej czynniki decydują o tym, czy chory zgło­si się do chirurga, czy nie, a jeżeli zgłosi się, to w jakim okresie choroby, z ja­kim nastawieniem psychicznym i z jakim zaufaniem.

Okres przedoperacyjny zaczyna się już od pierwszego zetknięcia chorego z chirurgiem. Sam fakt zwrócenia się do chirurga dowodzi, że chory mu wierzy i że gotów jest podporządkować się jego radom. Chory przychodzi z napięciem oczekiwania, w stanie gotowości reagowania na pewne podniety. Od tej chwili tworzą się nowe związki odruchowowarunkowe. Wpływ wywie­rają autorytatywne słowa lekarza. Umiejętnie zebrany wywiad ma zasadniczy wpływ na wytworzenie się atmosfery zaufania. Sztuka diagnostyczna składa się z techniki lekarskiej i znajomości psychologii człowieka. Jedna nie może istnieć bez drugiej. Wywiad musi poruszyć w subtelnej formie stosunki rodzin­ne, małżeńskie, towarzyskie, zawodowe, osobiste. Lekarz musi się wgłębić, wczuć w świat chorego, dzięki czemu zdobywa jego zaufanie i uzyskuje wgląd w powiązania psychosomatyczne. Badając chorego śledzimy jego zachowanie, jego mowę, mimikę, gesty oraz reaktywność i porównujemy nasze spostrzeże­nia z danymi dostarczonymi nam przez otoczenie i przez personel pomocniczy. Z drugiej strony, jeżeli lekarz dowie się od rodziny o czymś, co uraziłoby psy­chikę chorego, nie powinien z nim o tym mówić, dopóki on sam tego nie ujaw­ni. Konfrontacja potrzebna jest dla wyłączenia symulacji lub dysymulacji, któ­re mogą być niezamierzone, gdyż chory zajęty troskami życia codziennego mo­że nie zwrócić uwagi nawet na objawy istotne. Obserwując chorego, wyrabiamy sobie zdanie o stopniu jego lęku. Nieodpowiednie pytania mogą chorego zrazić do lekarza. Zbyt natarczywe wypytywanie chorego o jego przeszłość i o spra­wy intymne może się stać urazem psychicznym. Delikatność lekarza, nieudawana chęć niesienia pomocy, szczere współczucie, całkowite poświęcenie uwagi choremu w połączeniu z umiejętnością milczenia ? wszystko to jest ważnym czynnikiem psychoterapeutycznym. Dobry lekarz słucha uważnie chorego, na­wet jeżeli ten mówi o pozornie błahych sprawach, i ma dla niego czas. Pierw­sze rozmowy z lekarzem powinny choremu przynieść ulgę. Jest to dobry znak.. Skrupulatne badanie przedmiotowe ma dodatni wpływ na chorego, w przeciw­nym razie chory obawia się, że lekarz zlekceważył lub nie docenia jego cierpie­nia. Z drugiej strony nadmierne przeciążanie badaniami dodatkowymi uraża chorego i pogarsza jego samopoczucie. Wówczas należy cierpliwie i ostrożnie wyjaśnić choremu celowość tych badań.

Powiadomienie chorego o istocie jego choroby i o konieczności zabiegu ope­racyjnego jest doniosłym zadaniem, do którego chirurg musi być przygotowa­ny, jeżeli nie chce wyrządzić choremu szkody. Chory wie, że trzeba będzie poddać się zabiegowi chirurgicznemu, ale decyzja należy do chirurga. Do naj­trudniejszych problemów należą schorzenia nowotworowe i amputacje. W spo­łeczeństwie pokutują przesadne poglądy o nieuleczalności raka. Brutalne ujaw­nienie mu prawdy może go załamać. W pewnych przypadkach jest to koniecz­ność, która spada na chirurga jako bolesny obowiązek. Na przykład amputa­cja piersi, połączona z ciężkim okaleczeniem chorej, zmusza chirurga do wy­jawienia prawdy. Informując chorych o takich koniecznościach, musimy mieć

zrozumienie dla psychiki chorego, trzeba umieć go wysłuchać i mieć czas na wyjaśnienia. Zadanie to jest łatwiejsze, gdy chodzi o odjęcie kończyny. Powo­łać się należy na przykłady ludzi, którzy w czasie wojny utracili kończynę, a teraz posługują się protezą i pracują pożytecznie. Wyjąwszy nagły wypadek, obowiązuje zasada, że między zawiadomieniem chorego o konieczności ampu­tacji a jej wykonaniem powinien upłynąć pewien czas, aby chory miał czas przystosować się do tej myśli.

Stan napięcia przedoperacyjnego składa się z trzech elementów:

  1. Stresora, tj. urażającej wiadomości, że zachodzi konieczność wykonania zabiegu operacyjnego. Występujący wówczas odczyn alarmowy charaktery­zuje się lękiem i przygnębieniem. Krótki ten okres jest bardzo przykry dla chorego, chirurga i otoczenia.
  2. Sił obronnych, tj. afektywnej odpowiedzi .przeciwstawiającej się stresorowi w postaci oporu i zaprzeczenia choroby. Tego mechanizmu samoobrony nie powinien chirurg hamować, gdyż jest on korzystny dla stanu psychicznego chorego.
  3. Mechanizmu poddania się. Jest to okres wyczerpania. Chory przestawia się na zmienione cele i perspektywy, zmienia swoje zachowanie, a nawet wy­gląd zewnętrzny.

Nie znamy dokładnie mechanizmu działania neurohormonów. Wiemy, że napięcie afektywne przebiega ze wzmożeniem wydzielania przez nadnercze katecholamin i kortykoidów. Pewne światło na to zagadnienie rzuciły badania Catetla nad poziomem w mo­czu kwasu 5-hydroksyindolooctowego, który jest produktem utleniania serotoniny, prze­kaźnika chemicznego zmieniającego czynność bioelektryczną mózgu oraz hamującego przewodnictwo synaptyczne bodźców nerwowo-psychicznych. Wydalanie tego związku ma być niższe u osób pobudzonych afektywnie, wyższe u osób dobrze przygotowanych psychoterapeutycznie. Są to hormonalne regulatory stanów afektywnych.

 

Nie wolno więc doprowadzić do krytycznego momentu, gdy bodźce afektyw­ne wyzwolą tyle hormonów, że mogłoby dojść do samozatrucia. Bezskuteczne jest napominanie chorego, aby się nie przejmował i nie martwił. Trzeba od­wrócić jego uwagę np. odpowiednio dobraną muzyką, przyjemnym w treści opowiadaniem itd. Skupienie myśli na sprawach przyjemnych (deviatio Selye) prowadzi do przestrojenia psychiki. Nasz kodeks deontologiczny mówi, że ?lekarz obowiązany jest mówić prawdę choremu o rozpoznaniu, proponowa­nym leczeniu i rokowaniu”. Ponieważ jednak czasem prawda może mieć ujemny wpływ na psychikę chorego, nie można mu przedstawiać możliwości nieprzewidzianych powikłań operacyjnych i pooperacyjnych. ?Rokowanie po­ważne ? mówi kodeks ?powinno się podawać do wiadomości oględnie, a ro­kowanie niepomyślne wolno zataić”. Nowicki radzi, aby w okresie badań przed operacją objaśniać choremu rozpoznanie bez dokładniejszego jego określenia. Jeżeli chory spyta o rodzaj zamierzonej operacji, powinniśmy stwierdzić ogól­nie: lżejsza lub cięższa. Można mówić o możliwościach powikłań w czasie każdej operacji, ale gdy przewidujemy poważne niebezpieczeństwo, powiada­miamy rodzinę. Aby nie urazić chorego, trzeba nie tylko kontrolować swoje słowa, ale i umieć milczeć. Ars muta ? mówili Rzymianie. Również personel pielęgniarsko-salowy i otoczenie chorego powinni wiedzieć, że nie wszystko wolno choremu powiedzieć. Nie kontrolowane słowa bywają źródłem ujemnej psychoterapii. Młodzi lekarze lubią czasem imponować swoją uczonością i po­dają chorym szczegóły na temat ich choroby, posługując się specjalistycznymi terminami. Umiejętnemu i przekonywającemu objaśnieniu chorzy wierzą i łat­wo poddają się sugestii. Nieuleczalnie choremu nie wolno mówić, że nie można wykonać operacji. Przeciwnie, trzeba utwierdzić go w przekonaniu, że w danej sytuacji operacja nie jest potrzebna. Przepisane mu leczenie zachowawcze może nawet przekraczać przewidywany okres przeżycia.

Ważnym zagadnieniem jest sposób uzyskiwania zgody na zabieg operacyj­ny. Może to być forma pisemna lub zgoda poświadczona w postaci ?permission sheet” w zabiegach szczególnie ważnych w sytuacji życiowej. Chory powinien podpisywać zgodę na zabieg operacyjny, a nie na dany rodzaj operacji. Należy go uprzedzić o możliwościach rozszerzenia zabiegu operacyjnego. Chwila pod­pisywania zgody ma wielką wagę ze względu na następstwa psychiczne dla chorego. Chwila ta wymaga dużo taktu, wyrozumienia i delikatności ze strony chirurga. Problemem dyskusyjnym jest wywieranie przymusu, gdy chory nie wyraża zgody na zabieg operacyjny mimo wskazań życiowych i społecznych. Autorzy poruszają to zagadnienie z różnych punktów widzenia. Jesteśmy zda­nia, że przyszłość deontologii lekarskiej leży nie w szukaniu form bezpośred­niego czy pośredniego wymuszania zgody na zabieg operacyjny, ale w zasto­sowaniu wszystkich możliwych środków oddziaływania na psychikę chorego.

Czas przed zapowiedzianym dniem operacji jest ciężkim okresem dla cho­rego. Stwierdzano wzrost ciśnienia krwi u osób czekających na zabieg. Zwięk­sza się również częstość tętna. Otoczenie chorego ma obowiązek stworzyć choremu w tym trudnym okresie warunki jak najbardziej oszczędzające ośrod­kowy układ nerwowy. Przygnębia go widok operowanych, ich jęki, wymioty, zaburzenia w oddawaniu moczu, przesączanie opatrunków krwią itd. Przygnę­biające wrażenie na chorych wywiera zwyczaj przenoszenia operowanego cho­rego do separatki, chociaż przedtem umieszczono go na sali ogólnej. Chorzy oceniają taki fakt jako dowód beznadziejności. Każdemu chirurgowi znane są przypadki, kiedy po zgonie operowanego pewna liczba chorych czekających na operację opuszcza oddział na własne żądanie.

Sytuacja stresowa doprowadza często chorych do przygnębienia, utraty łaknienia, bezsenności, upadku sił, a w pewnych przypadkach może się stać przyczyną śmierci z przyczyn psychogennych. Personel oddziału chirurgicznego powinien choremu sugerować wiarę w pomyślny wynik operacji. Nie wolno bez ważnych powodów zmieniać dnia i godziny rozpoczęcia operacji, zwłasz­cza jeśli chory jest o tym uprzednio powiadomiony. W ogóle nie powinien znać z góry dnia operacji, a szczególnie trzeba się wystrzegać, aby się nie dowiedział o tym w przeddzień przed spaniem, gdyż sama bezsenność jest po­tężnym stresorem. Nieprzestrzeganie dyscypliny wewnątrzoddziałowej stwarza u chorego przekonanie braków organizacyjnych i zwiększa obawę o przebieg leczenia. Oddział powinien mieć sale pooperacyjne, w których chorzy mogliby przebywać 1?3 dni po operacji. Oszczędzi to chorym czekającym na ope­rację przykrego oglądania chorych po zabiegu. Gdy chory jest już w dobrym stanie, przenosi się go na salę ogólną. Wyrabia to wśród chorych dobry nastrój i wiarę w pomyślny przebieg leczenia chirurgicznego. Jeszcze lepiej, jeżeii szpital rozporządza specjalnym oddziałem anestezjologicznym, w którym cho­rzy przebywają jakiś czas przed operacją i potem pod opieką anestezjologa i specjalnie wyszkolonych pielęgniarek. Szum, krzątanina na oddziale i grom­kie rozmowy denerwują chorych. Na psychikę chorych wywiera również wpływ wygląd oddziału: miłe kolory, ładne meble, przyjemne pomieszczenia, prawidłowa wentylacja, estetyczny wygląd sal, gabinetów, korytarzy, umywal­ni, ustępów ? wszystko to sprzyja tworzeniu się dodatnich odruchów warun­kowych. Dobrze na nastrój wpływają środki uspokajające, nasenne i przeciw- histaminowe, które należy podawać na 2?3, a nawet 5?6 dni przed operacją. Chorzy spokojni wymagają mniej tych leków niż chorzy pobudzeni. Dobry wpływ wywiera pogodny uśmiech personelu (keep smiling).

Dzień operacyjny, zwłaszcza okres bezpośrednio przed znieczula­niem, jest bardzo przykry dla chorego. Chory boi się. Jeżeli do tej zrozumiałej reakcji psychofizjologicznej dołączą się nawet drobne niedociągnięcia ane­stezjologiczne, to grożą nieprzewidziane powikłania. Lęk i podniecenie mogą doprowadzić, jak sądzą niektórzy, do kurczu oskrzelików i wywołać odpor­ność ?rzekomą” na znieczulanie podtlenkiem azotu lub mogą się stać przy­czyną zwiększonego zużycia cyklopropanu i innych środków znieczulających. Zjawiska te przypisać trzeba niedostatecznej łączności psychicznej między chorym i anestezjologiem. Czasem dużych spadków ciśnienia i zaburzeń oddy­chania w czasie operacji nie da się wyjaśnić błędem technicznym anestezjo­loga lub chirurga. Można się wówczas dowiedzieć od chorych na sali lub od samego chorego po operacji, że denerwował się w przeddzień i spędził noc bezsennie. Silnym stresorem jest lęk przed bólem i przebyte przeżycia po poprzednich operacjach. Chirurg musi znaleźć czas, aby zorientować się, co chorego najbardziej męczy i przekonać go, że nie będzie odczuwał bólu. Ane­stezjolog musi go uprzedzić przed zabiegiem, jaki zastosuje sposób znieczulania i wyjaśnić niektóre szczegóły usypiania. Nieuprzedzeni chorzy denerwują się. Jeżeli chory przechodził już kiedyś znieczulenie, trzeba mu wyjaśnić różnicę między poprzednimi i obecnymi sposobami oraz ich następstwami. Niejedno­krotnie dobrze jest odwołać się do opinii innych chorych, którzy przeszli ope­rację. Sugestia zbiorowa chorych jest potężnym sprzymierzeńcem w zwalcza­niu nadwrażliwości i psychicznego załamania się. Na naszym oddziale zawsze kładziemy na tej samej sali chorych z analogicznymi chorobami. Chorzy o do­brym przebiegu pooperacyjnym bywają najlepszymi niwecznikami stresorów przedoperacyjnych u chorych czekających na swoją kolejkę. Napięcie pobu­dliwości można badać różnymi testami. Bardzo praktyczny jest test pobudli­wości nerwu błędnego za pomocą odruchu oczno-sercowego Jeanneneya.

Za pomocą badań testowych doszli niektórzy do wniosku, że strach przed- operacyjny nie jest regułą. Z naszych spostrzeżeń wynika jednak, że tak nie jest, nawet u chorych, którzy pozornie zachowują się odważnie i wesoło. Pe­wien młody elektryk, operowany poprzednio dwukrotnie z powodu przedziura­wienia wrzodu żołądka, u którego w czasie trzeciego pobytu w szpitalu wyko­nano częściowe wycięcie żołądka i zespolenie żołądkowo-jełitowe, przed dru­gim i trzecim wprowadzaniem znieczulenia był wesoły. Stwierdziliśmy jednak, że pod tymi zewnętrznymi oznakami krył się strach. Jest rzeczą znaną, że ?dzielni wojacy” trudno zasypiają i anestezjolog ma z nimi często kłopoty. Niektórzy chorzy bardziej się obawiają znieczulania niż operacji. Znieczulanie łączy się z utratą przytomności. Chorzy obawiają się okresu ?duszenia się” przy usypianiu. Wprawdzie obecnie stosuje się znieczulanie w sposób wyklu­czający duszenie się, niemniej chorzy słyszą o tym od innych. Ciąży na nas obowiązek wyjaśnienia choremu, że tego okresu nie będzie i że uśnie spokoj­nie. Dorośli na równi z dziećmi boją się często, że operacja zacznie się przed utratą świadomości lub że odzyskają ją przed ukończeniem zabiegu. Dobrze jest, gdy przed znieczulaniem chory zobaczy obok siebie chirurga, który ma go ope­rować i do którego ma zaufanie. Z własnej praktyki przytoczyć możemy wiele przykładów, gdy w późnym okresie pooperacyjnym chorzy opowiadali, że strach ich opuszczał, gdy tylko zobaczyli chirurga i zasypiali spokojnie. Na salę ope­racyjną chory powinien trafiać dopiero wówczas, gdy wszystkie przygotowania do zabiegu są ukończone. Bojaźliwych chorych należy usypiać na sali chorych i przewozić ich na salę operacyjną w uśpieniu. Chorego powinno się przewo­zić w pozycji leżącej, najlepiej we własnym łóżku w towarzystwie anestezjo­loga lub specjalnej pielęgniarki, i natychmiast ułożyć na stole w jak najwy­godniejszym ułożeniu ciała. Przywiązywanie powinno być wykonywane spo­kojnie, najlepiej po zaśnięciu. Chory powinien wiedzieć, że jest to akt przej­ściowy.

Chorzy odczuwają przykro nakładanie maski przy znieczulaniu wziewnym i w celu natlenienia. Przy znieczulaniu wziewnym lepiej stosować metodę samousypiania. Chorzy przeżywają daleko mniejszy lęk, oczekując znieczule­nia dożylnego niż wziewnego. Nie należy umieszczać chorego na sali przed- operacyjnej lub operacyjnej samotnie w oczekiwaniu opróżnienia stołu po poprzednim chorym, gdy zdejmuje się zakrwawioną pościel. Jest to niehuma­nitarne. Z chwilą pojawienia się chorego na sali operacyjnej powinny ucichnąć wszelkie rozmowy, wyjaśnienia, opowiadania, a zwłaszcza surowo należy za­bronić śmiechów i nucenia. W znieczuleniu ogólnym słuch zostaje zniesiony jako ostatni ze zmysłów. Personel powinien odnosić się z powagą do uśpienia i zabiegu. Sala operacyjna jest miejscem, gdzie ważą się losy życia i śmierci. Szczególnej ochrony wymaga psychika chorych operowanych w znieczuleniu miejscowym, rdzeniowym lub zewnątrzoponowym. Choremu powinno się objaś­niać szczegóły tego znieczulenia, ułatwia to jego współdziałanie. Spadek ciś­nienia przy znieczulaniu zewnątrzoponowym zależy między innymi od czyn­ników psychicznych. Chorego powinno się uprzedzić, że znieczulenie miejscowe, znosi czucie bólu, a nie dotyku. Lęk potęguje się, gdy chirurg zapomni o stanie psychicznym chorego. Niewłaściwe nasze reagowanie na poruszanie się cho­rego i jego narzekania nie tylko pogłębia jego lęk, ale może nawet doprowa­dzić do omdlenia. Na przykład chory z otwartą odmą śródopłucnową oddycha spokojnie w czasie miejscowego znieczulenia i może znosić duże ubytki w ścia­nie klatki piersiowej; ale gdy go chwyci strach, może wystąpić wskutek głę­bokich oddechów niedomoga oddechowo-krążeniową. W czasie zabiegu należy zachować powagę. Przedmiotem uwag może być tylko zabieg operacyjny. Przy miejscowym znieczuleniu chory wsłuchuje się w każde słowo chirurga i wy­ciąga wnioski o przebiegu operacji i czekającym go losie.

W czasie zabiegów chirurgicznych szkolimy asystentów. Wystrzegać się przy tym należy nieprzemyślanych słów i określeń. Pokazywać należy narzę­dziami, a nie słowami jak wykonać prawidłowo zabieg. Niepotrzebne dyskusje doprowadzają niejednokrotnie do ciężkich stanów wstrząsowych. Chory prze­żywa z największym napięciem nawet zabieg bezbolesny. Gdy chory odczuwa nawet niewielki ból, to może on- powodować następowe bóle w narządzie operowanym, co bywa częstym powodem pomyłek rozpoznawczych, a nawet wtórnych zabiegów. W czasie zabiegów anestezjolog lub specjalna pielęgniarka powinni być przy chorym i czuwać nad jego nastrojem. Niektórzy stosują metodę dźwiękową w celu uspokojenia chorego. Polega ona na kontrolowanym sprawozdaniu z przebiegu operacji, które operujący przekazuje asyście. Roz­mowa taka musi chorego upewnić, że wszystko przebiega pomyślnie. Można również posługiwać się magnetofonem ze słuchawkami, przez które przekazuje się operowanemu odpowiednio dobraną muzykę.

Dużych umiejętności psychoterapeutycznych, zręczności i łagodności wyma­ga usypianie dzieci. Między dzieckiem a anestezjologiem i chirurgiem musi powstać przyjazna atmosfera. Wskazane jest usypianie dzieci jeszcze na sali chorych, przy czym konieczna jest obecność pielęgniarki, którą dziecko darzy sympatią. Do anestezjologii dziecięcej wprowadzono specjalne sposoby, ma­jące na celu ochronę psychiki dziecka, np. technika Frankisa Evansa.

Stwierdzono ponad wszelką wątpliwość, że u chorych lepiej przygotowa­nych do operacji bezpośrednie i odległe zaburzenia pooperacyjne natury psychicznej występują o wiele rzadziej. Natomiast powikłania pooperacyjne, przede wszystkim natury nerwicowej, grożą zawsze, jeżeli się w okresie przed- operacyjnym zlekceważy opisane wyżej zalecenia psychoprofilaktyczne.

Okres pooperacyjny. Chory budzi się i uświadamia sobie, że żyje, że wszystkie obawy minęły. W chwili tej budzi się w nim uczucie wdzięcz­ności w swej najgłębszej i nieskazitelnej postaci. Dobrze jest, jeżeli chirurg zjawi się w tym okresie u łoża chorego. To pierwsze ?dziękuję doktorze za operację” ma największą wartość. Słowa chirurga działają uspokajająco i na­pełniają chorego otuchą. Musi on po przebudzeniu odczuwać stałą troskę o nie­go ze strony chirurga, anestezjologa i personelu średniego. W razie potrzeby środki przeciwbólowe, uspokajające i nasenne pozwalają przeprowadzić cho­rego w całkowitym spokoju przez ciężki okres pooperacyjny. Co więcej, wy­zwolona z obaw psychika chorego pomaga w odnowie sił somatycznych, nastę­puje adaptacja do nowych warunków. Na odwrót też, coraz lepszy stan soma­tyczny reaktywuje zaburzoną równowagę emocjonalną. Pooperacyjne uczucie zależności chorego od chirurga należy wykorzystać do właściwego postępo­wania psychoterapeutycznego. Tak np. wrogiem pooperacyjnej adaptacji by­wają wymioty i ból, które utrudniają rehabilitację. Większość chorych uważa wymioty po znieczuleniu ogólnym za nieuniknione. Trzeba uświadomić chorych i personel, że w nowoczesnych metodach anestezji wymioty są wyjątkiem. Przy właściwym psychicznym nastawieniu nie będzie wymiotów. Można po­wiedzieć, że częstość występowania wymiotów jest wprost proporcjonalna do autorytetu personelu pielęgniarskiego. W okresie tym wrogiem jest ból. Jeżeli chory po tym samym zabiegu odczuwa ból bardziej dotkliwy niż inni, to zja­wisko to jest natury psychogennej, zależy od podwyższenia reaktywności lub od obniżenia progu fizjologicznego odczuwania bólu. Próg ten bywa wysoki u ludzi o temperamencie flegmatycznym, np. u zapaśników, (niski^u napiętych nerwicowców. W okresie pooperacyjnym powinno się prowadzić karty bólu według schematu podanego przez Keela:

1)   lekki ból ze świadomością bólu, który jeszcze nie jest dokuczliwy;

2)   umiarkowany ból, który przeszkadza, np. w czytaniu;

3)   ostry ból, który wypełnia całą świadomość i wyłącza wszystkie inne prze­życia, często z towarzyszeniem odruchów trzewnych;

4)   dręczący ból ze zjawiskami psychoruchowymi w rodzaju niepokoju lub nawet wstrząsu.

Leczenie zależy od stopnia bólu. Lekki i umiarkowany ból jest podatny na oddziaływanie psychoterapeutyczne. Ostry i dręczący ból wymaga zastosowa­nia środków przeciwbólowych, nasennych i uspokajających, których działanie można spotęgować w znacznym stopniu sugestią ukrytą. W okresie poopera­cyjnym powinien się w całej pełni ujawnić dobroczynny wpływ poprzedniego postępowania psychoprofilaktycznego. Zaniedbania na tym polu mszczą się, niekiedy tragicznie, na wyniku operacji.

Okres rehabilitacji psychologicznej i socjologicz­nej. Często mówi się, że zabieg operacyjny to okaleczenie. Staje się ono problemem, gdy jest widoczne, gdy utrudnia poruszanie się, gdy wyłącza cho­rego z dotychczasowych zajęć i z otoczenia, i gdy zmusza do zawodowego przekwalifikowania się. Dlatego chory musi być przygotowany nie tylko do zabiegu operacyjnego, ale i do następstw. Zawczasu trzeba go przyzwyczajać do nowo wytworzonej sytuacji. W rehabilitacji psychicznej można wyróżnić trzy okresy:

Bezpośrednio po zabiegu chory bywa przygnębiony, miewa nastawienie hi­pochondryczne, a nawet miewa myśli rozpaczliwe, które go dręczą im dłużej się zastanawia nad swoją sytuacją. Pojawiające się reakcje histeryczne bywają wynikiem rozdźwięku między rozsądnym poznaniem swego położenia życio­wego po okaleczeniu a stanem emocjonalnym. Nasza postawa i umiejętne odwracanie uwagi chorego ku jasnym stronom jego życia pomagają choremu w przejściu w okres drugi, który można nazwać okresem wytwarzania się emocjonalnej równowagi. Pojawia się uczucie rezygnacji i dostosowania do nowej sytuacji w znaczeniu akceptacji swego okaleczenia. W okresie trzecim ustabilizowanej adaptacji chory zaczyna interesować się swoją przyszłością i myśli o zaradzeniu powstałemu kalectwu. Omawia wtedy swoje przyszłe położenie życiowe, mówi na temat przebytego zabiegu i powodzenia poopera­cyjnego.

W dziedzinie rehabilitacji fizycznej i psychicznej osiągnięto dużo, ale jesz­cze wiele pozostało do zrobienia.

Według słusznie panujących obecnie pojęć należy myśleć o rehabilitacji przed wykonaniem zabiegu operacyjnego. Pozwoli to uniknąć złych skutków samej operacji, która i tak uraża psychikę chorego i nieraz powoduje powsta­wanie ujemnych ocen i przykładów dla chorych i społeczeństwa. W Polsce nadano rehabilitacji wysoką rangę w postępowaniu leczniczym. Uważa się ją za równoznaczną, a może nawet o większym znaczeniu aniżeli czysto fachowa czynność chirurgiczna. Dziś pracują już zespoły ludzi, którzy program rehabi­litacji znają i stosują wypracowane metody.

W leczeniu rehabilitacyjnym bardzo ważną rolę odgrywają: kinezyte­rapia (leczenie ruchem fizycznym), ergoterapia (leczenie pracą, tera­pia zajęciowa) oraz psychoterapia.

W działalności usprawniającej chorego biorą więc udział specjaliści z róż­nych dziedzin. A więc lekarz, kinezyterapeuta, socjolog, psycholog, technik ortopedyczny, opiekun społeczny. Wszystkich ich musi cechować pogłębiona znajomość psychiki chorego, który wymaga rehabilitacji. Od ich postawy, wzajemnego szacunku zależy w dużej mierze zaufanie i przekonanie chorego, że w trudnych sytuacjach życiowych użyją oni wszystkich dostępnych im sil, środków materialnych i wiedzy fachowej, aby nie pozostawić go własnemu losowi. Przekonanie, że jedni fachowcy dobrze wykonają operację, a inni prze­prowadzą go przez okres przystosowania do życia w nowych warunkach i że są w zespole pracownicy, którzy zatroszczą się o jego warunki socjalno-byto­we, pozwoli choremu wyzbyć się wszelkich negatywnych myśli i odrzucić wiele oporów psychicznych.

Szczególnej troski ze strony wymienionego zespołu wymagają chorzy nerwi­cowi i ci, którzy po operacji muszą. się przekwalifikować. Pierwsi mogą być rozsadnikami niepewności, niepokoju, niewiary w powodzenie rehabilitacyjne. Wymagają więc pilnej obserwacji ze strony psychologa i psychoterapeuty, aby w porę, na czas usuwać niepotrzebne zastrzeżenia i zapobiegać szerzeniu nie­ufności na oddziale. Inni wymagają takiego działania psychoterapeutycznego, aby nabierali wiary w siebie i w swoje możliwości. Pomocą w tym postępowa­niu jest przykład innych chorych ze szczególnym podkreśleniem ich osiągnięć płynących z nowego zajęcia i z nowego ustawienia życiowego. Rozmowy, dys­kusje chorych na tematy kierowane przez socjologa i psychologa z przykła­dami w postaci filmu lub demonstracji potrafią niejednokrotnie więcej zdziałać aniżeli najlepszy aparat ortopedyczny.

Po amputacjach kończyn chorzy zwykle obawiają się ruchu. Łączy się to bowiem z przyjęciem nowej postawy i innej koordynacji mięśniowej aniżeli dotąd stosowana. Istotnym postępem jest więc stosowanie wczesnych protez, bezpośrednio po zabiegu.

Po wygojeniu się rany chory nie powinien być pozostawiony swoim myślom i niepewności, jak się będzie poruszał. Pierwsze kroki w nowej ciasnej prote­zie na pewno chory będzie stawiać z trudem, ale umiejętne pokierowanie tymi krokami wzbudza pewność i zaufanie oraz ma czasem znaczenie decydujące. Dlatego nie należy zapominać, że chory przy wykonywaniu pierwszych kro­ków musi być otoczony podobną opieką, jak dziecko, które z raczkowania przechodzi do chodzenia. Można by zaryzykować twierdzenie, że wprowadze­nie wczesnych protez ma taką wartość leczniczą, jak każdy specyficzny lek podany w ostrych, nagłych zachorowaniach.

Niemniej ważna dla uzyskania dobrych wyników jest ergoterapia. Wiemy z własnego doświadczenia, że po chorobie, wytrąceni ze swoich zawodowych zajęć, z trudem zabieramy się do innych czynności. Gdy to jest niemożliwe, rozmyślamy o różnych sprawach, a te przykre nabierają wtedy cech ostrzej­szych i w tym stanie somatycznego i psychicznego wyczerpania nie stać nas na trzeźwy osąd sytuacji. Cóż dopiero u chorych, którzy np. stracili kończynę i wiedzą, że jej nie odzyskają. Gdy sobie przedstawią tragizm sytuacji własnej i rodziny, może dojść do tak napiętych reakcji psychicznych, iż pozostałości tego stanu mogą stale obciążać psychikę chorego. Dlatego czynny udział w za­jęciach, które są te same lub podobne do tych, jakie wykonywał, niweczą w psychice wszystkie obawy i niepewności, zaszczepiają, a potem utrwalają wiarę we własny siły i w przydatność społeczną. Gdy więc chorzy tacy opusz­czają zakład leczniczy, są znowu przystosowani do nowych warunków życio­wych, zawodowych, społecznych.

Nieco inny problem przedstawiają chorzy po dużych zabiegach na klatce piersiowej czy w jamie brzusznej. W pierwszych trzeba wpoić przekonanie, że kinezyterapia ma decydującą wartość. Nie mogą oni pozostawać w prze­sadnym przekonaniu o szkodliwości ruchu. Przeciwnie ? wczesna, racjonalna kinezyterapia pozwala uniknąć wielu powikłań somatycznych, wpływa ko­rzystnie na psychikę chorego i społeczeństwo otrzymuje pełnosprawnego fizycz­nie obywatela.

Nie jest tajemnicą, że chorzy ze schorzeniami jamy brzusznej, które dają bóle, stosują diety wysoko oszczędnościowe w białko i tłuszcze. Przyzwycza­jeni przez wiele lat do tego sposobu odżywiania, nabierają po prostu uprze­dzenia do niektórych potraw. Z kolei prowadzi to w organizmie do niedoborów koniecznych składników odżywczych. Gdy więc u chorego usuniemy źródło choroby i ból, powinien wrócić do normalnego odżywiania. Aby uzyskać ocze­kiwany wynik leczniczy, trzeba dobierać odpowiednich słów w celu przeła­mania oporów psychicznych chorego. Powiedzenie, że można odżywiać się ?normalnie”, może dawać nie tylko niewystarczającą, ale wręcz szkodliwą reakcję właśnie u chorych ?przedietowanych”. Nierzadko spotykamy u nich zaburzenia jelitowe w postaci biegunek, wzdęć, pobolewań. Trzeba więc z cier­pliwością i zrozumiale wytłumaczyć choremu, jak należy się odżywiać i dla­czego tak, a nie inaczej, aby był zadowolony z przeprowadzonej operacji i szybciej społecznie użyteczny.

W dobie rozwoju lecznictwa uzdrowiskowego, psychoterapia ma olbrzymie pole do działania. Chory po ciężkich zabiegach szpitalnych nie może być w uzdrowisku pozostawiony swojemu losowi. Na pewno zgodzimy się, że wydanie zleceń na te czy inne zabiegi terapeutyczne bez odpowiedniego wpły­wania na psychikę nie da pożądanego efektu leczniczego. W czasie leczenia uzdrowiskowego spotykają się chorzy z różnych zakładów leczniczych, z róż­nych środowisk społecznych i z różnymi obciążeniami psychicznymi. Znamy przykład, że chory po ciężkiej operacji odmawiał korzystania z leczenia uzdro­wiskowego. Początkowo przyczyna była dla nas niezrozumiała. Cierpliwe, wnikliwe, humanitarne podejście do chorego pozwoliło nam ustalić, że leczył się w sanatoriach kilkakrotnie przed operacją. Miał ?szczęście” spotykać leka­rzy, którzy traktowali go ?mechanicznie” i współlokatorów, którzy nie prze­myślanymi opowiadaniami działali jatrogennie. Zawsze wracał po leczeniu uzdrowiskowym w złym samopoczuciu, bez poprawy zmian somatycznych. Oba­ wiał się i tym razem, aby operacja, której się poddał, ?nie poszła na marne”. Z naciskiem podkreślam ten przykład, bo o ile w uzdrowiskach, którym patro­nują zakłady kliniczne, na psychikę chorego więcej zwraca się uwagi, o tyle w pozostałych te zagadnienia nie figurują w karcie zleceń leczenia uzdrowis­kowego. Należałoby się spodziewać, że w niedalekiej przyszłości w komplek­sowym leczeniu pooperacyjnym to zaniedbanie zostanie usunięte.

Atmosfera psychoterapeutyczna środowiska nabiera szczególnego znaczenia w obecnym czasie, gdy mamy tak liczne możliwości masowego przekazu in­formacji. Należy dbać o to, aby środowisko społeczne, do którego chory po operacji wróci i w którym będzie pracował, nie przyjmowało go jako kaleki, który jest ciężarem dla zakładu pracy czy organizacji społecznych. Z przykroś­cią trzeba stwierdzić, że jest inaczej. Po wojnie mamy wielu inwalidów, którzy w czasie wojny nie mogli po amputacjach przejść kompleksowego rehabilita­cyjnego leczenia. W okresie następnym, gdy rehabilitacja ?raczkowała”, także niewiele mogliśmy pomóc tym chorym. Stąd ustaliło się tak w społeczeństwie, jak u samych poszkodowanych przekonanie, że ?amputant” to zdecydowany kaleka, który ma prawo tylko do renty. Czasem niektórzy z nich będąc na marginesie społecznej działalności popadli w stan abnegacji i są dzisiaj złym przykładem dla społeczeństwa i inwalidów. Dlatego ośrodki zajmujące się reha­bilitacją powinny przyjąć jako jedną z wytycznych działalności popularyzo­wanie w społeczeństwie tego zagadnienia. Nie możemy dopuszczać, aby czło­wiek po amputacji narażony był na dalszą traumatyzację psychiczną ze strony otoczenia. Może przecież załamać się psychicznie pod naciskiem tych złych wpływów środowiskowych i uzyskane długim i kosztownym leczeniem dobre wyniki ulegną zniweczeniu. Zakłady pracy, organizacje społeczne, do których chory wraca po ciężkim leczeniu operacyjnym, powinny zająć się nim ze szcze­gólną troską i wyrozumiałością, a współtowarzysze pracy powinni ułatwić mu przystosowanie się do nowych warunków, okazując jak najdalej idącą wyro­zumiałość i opiekę.

U pewnego młodego pracownika naukowego nie rozpoznawano w ciągu dłuższego czasu zespołu pozakrzepowego w kończynach dolnych, a dolegliwości jego tłumaczono zachwianą równowagą psychiczną; widział on mianowicie analogię między swymi do­legliwościami a objawami matki, która zmarła z powodu stwardnienia bocznego. Rów­nowagę jego istotnie zachwiano, nazywając go psychopatą. Wystąpiły rzeczywiście ob­jawy psychosomatyczne typu depresyjnego, które uniemożliwiły mu pracę naukową. Chory stracił zaufanie do lekarzy i zaczął sam studiować fachowe piśmiennictwo lekar­skie. Dopiero gdy postawiono właściwe rozpoznanie i wyjaśniono mu przyczynę jego dolegliwości, przy właściwym pokierowaniu leczeniem, rzekoma psychopatia ustąpiła, chory odzyskał równowagę psychiczną i podjął znowu pracę naukową.

Both comments and pings are currently closed.

Comments are closed.